This form contains 62 fields organized into 9 sections. Below is a complete list of every field, its type, and what information is expected.

Field Name Type Description
Datos identificativos del sujeto obligado al pago (primera copia)
Primera copia - Apellidos y nombre o razón social Text
Escriba el nombre completo de la persona física o la razón social de la entidad responsable del pago tal como debe figurar en la Seguridad Social.
Max length: 80 characters
Primera copia - N.º identificativo de Seguridad Social Text
Introduzca el número identificativo de la Seguridad Social del sujeto obligado al pago tal como aparece en sus documentos oficiales.
Max length: 15 characters
Primera copia - D.N.I. Checkbox
Marque esta casilla si el documento identificativo del responsable de pago es el Documento Nacional de Identidad (D.N.I.).
Primera copia - Tarjeta de extranjero Checkbox
Marque esta casilla si el documento identificativo del responsable de pago es la tarjeta de extranjero.
Primera copia - Pasaporte Checkbox
Marque esta casilla si el documento identificativo del responsable de pago es el pasaporte.
Primera copia - C.I.F. Checkbox
Marque esta casilla si el documento identificativo del responsable de pago es el C.I.F.
Primera copia - N.º de documento identificativo Text
Anote el número del documento de identificación del responsable de pago (DNI, NIE, pasaporte, CIF u otro) tal como figura en el documento. Fill only if 'Primera copia - D.N.I.', 'Primera copia - Tarjeta de extranjero', 'Primera copia - Pasaporte', 'Primera copia - C.I.F.' is 'Yes' any.
Depends on: Primera copia - D.N.I., Primera copia - Tarjeta de extranjero, Primera copia - Pasaporte, Primera copia - C.I.F.
Datos identificativos del sujeto obligado al pago (resguardo / segunda copia)
D.N.I. Checkbox
Marque esta casilla si el documento identificativo del responsable del pago es un D.N.I. (Documento Nacional de Identidad).
Tarjeta de extranjero Checkbox
Marque esta casilla si el documento identificativo del responsable del pago es una tarjeta de extranjero.
Pasaporte Checkbox
Marque esta casilla si el documento identificativo del responsable del pago es un pasaporte.
C.I.F. Checkbox
Marque esta casilla si el documento identificativo del responsable del pago es un C.I.F. (Código de Identificación Fiscal).
Datos para la domiciliación (primera copia)
Primera copia - Código IBAN de la cuenta bancaria Text
Introduzca el código IBAN completo de la cuenta bancaria desde la que se domiciliarán los pagos. Fill only if 'BAJA EN DOMICILIACIÓN' is 'No'.
Max length: 24 characters
Depends on: BAJA EN DOMICILIACIÓN
Primera copia - Apellidos y nombre o razón social del titular Text
Escriba los apellidos y nombre de la persona física titular de la cuenta o la razón social completa de la entidad titular.
Primera copia - Domicilio del titular de la cuenta Text
Indique la dirección postal completa (calle, número, piso, etc.) del titular de la cuenta de adeudo.
Max length: 50 characters
Primera copia - Localidad Text
Escriba la localidad (ciudad o pueblo) correspondiente al domicilio del titular de la cuenta.
Max length: 30 characters
Primera copia - Código postal Text
Introduzca el código postal que corresponde al domicilio del titular de la cuenta.
Max length: 10 characters
Primera copia - Provincia Text
Indique la provincia correspondiente al domicilio del titular de la cuenta.
Max length: 15 characters
Primera copia - Día de la fecha Text
Escriba el día (número) de la fecha en que firma la orden de domiciliación.
Max length: 2 characters
Primera copia - Mes de la fecha Text
Escriba el mes (número) de la fecha en que firma la orden de domiciliación.
Max length: 2 characters
Primera copia - Año de la fecha Text
Escriba el año (por ejemplo, 2026) de la fecha en que firma la orden de domiciliación.
Max length: 4 characters
Datos para la domiciliación (resguardo / segunda copia)
IBAN (Código internacional de cuenta bancaria) Text
Introduzca el código IBAN completo de la cuenta desde la que se realizará la domiciliación, tal como figura en el banco. Fill only if 'BAJA EN DOMICILIACIÓN' is 'No'.
Max length: 24 characters
Depends on: BAJA EN DOMICILIACIÓN
Apellidos y nombre o razón social del titular Text
Escriba los apellidos y nombre del titular o la razón social de la entidad propietaria de la cuenta de adeudo, tal como consta en la entidad bancaria.
Domicilio del titular de la cuenta Text
Indique la dirección completa del titular de la cuenta de adeudo (calle, número, piso, puerta u otros datos necesarios).
Max length: 50 characters
Localidad Text
Introduzca la localidad (población/ciudad) correspondiente al domicilio del titular de la cuenta de adeudo.
Max length: 30 characters
Código postal Number
Escriba el código postal asociado al domicilio del titular de la cuenta de adeudo.
Max length: 10 characters
Provincia Text
Indique la provincia correspondiente al domicilio del titular de la cuenta de adeudo.
Max length: 15 characters
Documento identificativo del titular de la cuenta de adeudo (primera copia)
Primera copia - D.N.I. Checkbox
Marque esta casilla cuando el documento identificativo del titular de la cuenta de adeudo sea el Documento Nacional de Identidad (D.N.I.).
Primera copia - Tarjeta de extranjero Checkbox
Marque esta casilla cuando el documento identificativo del titular de la cuenta de adeudo sea la tarjeta de identidad de extranjero.
Primera copia - Pasaporte Checkbox
Marque esta casilla cuando el documento identificativo del titular de la cuenta de adeudo sea el pasaporte.
Primera copia - C.I.F. Checkbox
Marque esta casilla cuando el documento identificativo del titular de la cuenta de adeudo sea el Código de Identificación Fiscal (C.I.F.).
Primera copia - N.º documento identificativo del titular Text
Introduzca el número del documento identificativo del titular de la cuenta de adeudo (DNI/NIE/CIF u otro documento indicado) tal como aparece en el documento. Fill only if 'Primera copia - D.N.I.', 'Primera copia - Tarjeta de extranjero', 'Primera copia - Pasaporte', 'Primera copia - C.I.F.' is 'Yes' any.
Depends on: Primera copia - D.N.I., Primera copia - Tarjeta de extranjero, Primera copia - Pasaporte, Primera copia - C.I.F.
Documento identificativo del titular de la cuenta de adeudo (resguardo / segunda copia)
Tarjeta de extranjero Checkbox
Marque esta casilla si el titular de la cuenta de adeudo se identifica con una Tarjeta de Identidad de Extranjero.
Pasaporte Checkbox
Marque esta casilla si el titular de la cuenta de adeudo se identifica con un pasaporte.
C.I.F. Checkbox
Marque esta casilla si el titular de la cuenta de adeudo se identifica con un Código de Identificación Fiscal (C.I.F.).
N.º de documento identificativo del titular de la cuenta Text
Introduzca el número del documento identificativo del titular de la cuenta de adeudo tal y como aparece en su documento (DNI/NIE, pasaporte, CIF u otro). Fill only if 'Tarjeta de extranjero', 'Pasaporte', 'C.I.F.' is 'Yes' any.
Depends on: Tarjeta de extranjero, Pasaporte, C.I.F.
D.N.I. Checkbox
Marque esta casilla si el titular de la cuenta de adeudo se identifica con su Documento Nacional de Identidad (D.N.I.).
General
iban1 Text
Max length: 1 characters
iban2 Text
Max length: 1 characters
iban3 Text
Max length: 1 characters
iban4 Text
Max length: 1 characters
iban5 Text
Max length: 1 characters
iban6 Text
Max length: 1 characters
iban7 Text
Max length: 1 characters
iban8 Text
Max length: 1 characters
iban9 Text
Max length: 1 characters
iban10 Text
Max length: 1 characters
iban11 Text
Max length: 1 characters
iban12 Text
Max length: 1 characters
iban13 Text
Max length: 1 characters
iban14 Text
Max length: 1 characters
iban15 Text
Max length: 1 characters
iban16 Text
Max length: 1 characters
Botón1 Button
Régimen
R.E. Trabajadores Autónomos Checkbox
Marque esta casilla si el sujeto obligado pertenece al Régimen Especial de Trabajadores Autónomos.
S.E. Agrario — Inactividad trabajador Checkbox
Marque esta casilla si corresponde al Sistema Especial Agrario o al caso de un trabajador agrario en situación de inactividad.
S.E. Empleados del Hogar Checkbox
Marque esta casilla si el sujeto obligado pertenece al Sistema Especial de Empleados del Hogar.
Convenio Especial Checkbox
Marque esta casilla si la domiciliación corresponde a una aportación bajo un convenio especial de la Seguridad Social.
R.E. Mar — Trabajador cuenta propia Checkbox
Marque esta casilla si el sujeto pertenece al Régimen Especial del Mar como trabajador por cuenta propia.
Deudas, aplazamientos y fraccionamientos Checkbox
Marque esta casilla si la domiciliación se refiere a cuotas relacionadas con deudas, aplazamientos o fraccionamientos.
Tipo de solicitud
ALTA EN DOMICILIACIÓN Checkbox
Marque esta casilla si desea dar de alta la domiciliación bancaria para el pago de las cuotas (inscribirse en el sistema de adeudos directos).
BAJA EN DOMICILIACIÓN Checkbox
Marque esta casilla si desea dar de baja la domiciliación bancaria para el pago de las cuotas (cancelar la orden de adeudo); no rellene el IBAN en caso de baja.
CAMBIO DE DATOS BANCARIOS Checkbox
Marque esta casilla si únicamente va a cambiar los datos bancarios asociados a la domiciliación (actualización de cuenta/IBAN).