This form contains 114 fields organized into 47 sections. Below is a complete list of every field, its type, and what information is expected.

Field Name Type Description
Einweisungstraining T-RENA (60 Minuten) Einzelleistung
Einzelleistung - Datum der Gruppenleistung Date
Datum, an dem die Einzelleistung im Rahmen der angegebenen Gruppenleistung erbracht wurde.
Max length: 10 characters
Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Name oder Unterschrift bzw. sonstige Bestätigung durch die Teilnehmerin/den Teilnehmer, die die Durchführung der Leistung bestätigt.
Kurzeinweisung T-RENA (20 Minuten) Einzelleistung
Kurzeinweisung T-RENA Datum (Anbieterwechsel) Date
Geben Sie das Datum ein, an dem die 20‑minütige Kurzeinweisung T‑RENA als Einzelleistung wegen Anbieterwechsel durchgeführt wurde.
Max length: 10 characters
Kurzeinweisung T-RENA Bestätigung Teilnehmer (Anbieterwechsel) Text
Tragen Sie hier die Bestätigung des Teilnehmers / der Teilnehmerin ein (z. B. Vor- und Nachname oder Unterschrift/Selbsterklärung), dass die Kurzeinweisung durchgeführt wurde.
Laufende Nummer 10: Gruppenleistung / Sonderform / Bestätigung
10: Gruppenleistung am Date
Tragen Sie das Datum ein, an dem die Gruppenleistung für Laufende Nummer 10 erbracht wurde.
Max length: 10 characters
10: Sonderform – Einzelleistung am Date
Geben Sie das Datum der Einzel‑/Sonderleistung an, falls für Laufende Nummer 10 eine Sonderform/Einzelleistung stattgefunden hat.
Max length: 10 characters
10: Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Tragen Sie hier die Bestätigung der Durchführung für die Teilnehmerin oder den Teilnehmer ein (z. B. Name, Unterschriftshinweis oder sonstige Bestätigungsangaben).
Laufende Nummer 11: Gruppenleistung / Sonderform / Bestätigung
11: Gruppenleistung am Date
Geben Sie das Datum an, an dem die Gruppenleistung für die Position 11 stattgefunden hat.
Max length: 10 characters
11: Sonderform — Einzelleistung am Date
Tragen Sie das Datum ein, an dem die Sonderform bzw. die Einzelleistung für Position 11 erbracht wurde.
Max length: 10 characters
11: Bestätigung Durchführung Teilnehmerin/Teilnehmer Text
Geben Sie den Namen, ggf. Funktion oder sonstige Bestätigungsangaben der Person an, die die Durchführung für Position 11 bestätigt (z. B. Unterschrift, Stempel oder Kurzvermerk).
Laufende Nummer 12: Gruppenleistung / Sonderform / Bestätigung
12. Gruppenleistung am Date
Tragen Sie das Datum ein, an dem die Gruppenleistung für Laufende Nummer 12 erbracht wurde.
Max length: 10 characters
12. Sonderform: Einzelleistung am Date
Geben Sie das Datum an, an dem die als Sonderform deklarierte Einzelleistung (für Laufende Nummer 12) stattgefunden hat.
Max length: 10 characters
12. Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Tragen Sie hier die Bestätigung der Durchführung durch den Teilnehmer oder die Teilnehmerin ein (z. B. Name, Unterschrift oder kurze Bestätigungsnotiz).
Laufende Nummer 13: Gruppenleistung / Sonderform / Bestätigung
Lfd. Nr. 13 - Gruppenleistung am Date
Geben Sie das Datum an, an dem die Gruppenleistung für Eintrag Nummer 13 stattgefunden hat.
Max length: 10 characters
Lfd. Nr. 13 - Sonderform / Einzelleistung am Date
Geben Sie das Datum an, an dem die Sonderform bzw. die Einzelleistung für Eintrag Nummer 13 durchgeführt wurde.
Max length: 10 characters
Lfd. Nr. 13 - Bestätigung Durchführung Teilnehmer Text
Tragen Sie hier den Namen, die Unterschrift oder eine sonstige Bestätigung der Teilnehmerin/des Teilnehmers für Eintrag Nummer 13 ein.
Laufende Nummer 14: Gruppenleistung / Sonderform / Bestätigung
14: Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für Laufende Nummer 14 stattgefunden hat; tragen Sie hier das entsprechende Datum ein.
Max length: 10 characters
14: Sonderform - Einzelleistung am Date
Datum der individuellen Einzelleistung im Rahmen der Sonderform für Laufende Nummer 14; geben Sie hier das betreffende Datum an.
Max length: 10 characters
14: Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Name, Unterschrift oder sonstige Bestätigung durch die Teilnehmerin/den Teilnehmer, die/der die Durchführung der Leistung für Laufende Nummer 14 bestätigt.
Laufende Nummer 15: Gruppenleistung / Sonderform / Bestätigung
15 – Gruppenleistung am Date
Tragen Sie das Datum ein, an dem die Gruppenleistung Nr. 15 durchgeführt wurde.
Max length: 10 characters
15 – Sonderform: Einzelleistung am Date
Geben Sie das Datum an, an dem die als Sonderform vermerkte Einzelleistung für Nr. 15 erbracht wurde.
Max length: 10 characters
15 – Bestätigung Durchführung Teilnehmerin/Teilnehmer Text
Tragen Sie hier die Bestätigung der Durchführung durch die Teilnehmerin/den Teilnehmer ein (z. B. Name, Unterschrift oder kurze Bestätigungstext).
Laufende Nummer 16: Gruppenleistung / Sonderform / Bestätigung
16: Gruppenleistung am Date
Geben Sie das Datum an, an dem die Gruppenleistung für Eintrag Nummer 16 stattgefunden hat.
Max length: 10 characters
16: Sonderform - Einzelleistung am Date
Tragen Sie das Datum ein, an dem die Sonderform/Einzelleistung im Rahmen von Eintrag Nummer 16 durchgeführt wurde.
Max length: 10 characters
16: Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Geben Sie den Namen, die Unterschrift oder eine sonstige Bestätigungsangabe der durchführenden Teilnehmerin/des durchführenden Teilnehmers für Eintrag Nummer 16 ein.
Laufende Nummer 17: Gruppenleistung / Sonderform / Bestätigung
Laufende Nummer 17 - Nummer Text
Geben Sie hier die fortlaufende Nummer für Eintrag 17 ein (z. B. '17' oder andere vom Formular gewünschte Kennzeichnung).
Max length: 10 characters
Laufende Nummer 17 - Gruppenleistung am Date
Tragen Sie das Datum ein, an dem die Gruppenleistung für Eintrag 17 erbracht wurde.
Max length: 10 characters
Laufende Nummer 17 - Bestätigung Durchführung (Teilnehmerin/Teilnehmer) Text
Geben Sie hier die Bestätigung der Durchführung für Eintrag 17 ein, zum Beispiel Name, Unterschrift oder sonstige Bestätigungsangabe der Teilnehmerin/des Teilnehmers.
Laufende Nummer 18: Gruppenleistung / Sonderform / Bestätigung
18: Gruppenleistung am Date
Geben Sie das Datum an, an dem die Gruppenleistung für laufende Nummer 18 stattgefunden hat.
Max length: 10 characters
18: Sonderform / Einzelleistung am Date
Tragen Sie das Datum ein, an dem die Sonderform oder die Einzelleistung für laufende Nummer 18 erbracht wurde.
Max length: 10 characters
18: Bestätigung Durchführung Teilnehmer(in) Text
Fügen Sie hier die Bestätigungsangaben zur Durchführung durch die Teilnehmerin/den Teilnehmer ein (z. B. Name, Unterschriftshinweis oder Kurzbestätigungstext).
Laufende Nummer 19: Gruppenleistung / Bestätigung
19: Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für Laufende Nummer 19 erbracht wurde.
Max length: 10 characters
19: Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Name, Unterschrift oder kurze Bestätigung durch die durchführende Person oder den Teilnehmenden zur Durchführung der Leistung für Laufende Nummer 19.
Laufende Nummer 20: Gruppenleistung / Bestätigung
20 - Gruppenleistung am Date
Geben Sie das Datum an, an dem die Gruppenleistung für die laufende Nummer 20 erbracht wurde.
Max length: 10 characters
20 - Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Tragen Sie hier die Bestätigung der Durchführung für die Teilnehmenden bei laufender Nummer 20 ein (z. B. Name, Unterschriftshinweis oder sonstige Bestätigungsangabe).
Laufende Nummer 21: Gruppenleistung / Bestätigung
21. Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für Eintrag 21 erbracht wurde.
Max length: 10 characters
21. Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Vor- und Nachname oder Unterschrift des Teilnehmers/der Teilnehmerin zur Bestätigung der Durchführung der Leistung für Eintrag 21.
Laufende Nummer 22: Gruppenleistung / Bestätigung
22. Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für Laufende Nummer 22 stattgefunden hat; tragen Sie das entsprechende Datum ein.
Max length: 10 characters
22. Bestätigung Durchführung Teilnehmerin/Teilnehmer Text
Name, Unterschrift oder sonstige Bestätigungsangabe der durchführenden Teilnehmerin bzw. des Teilnehmers für Laufende Nummer 22.
Laufende Nummer 23: Gruppenleistung / Bestätigung
23. Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für Laufende Nummer 23 stattgefunden hat.
Max length: 10 characters
23. Bestätigung Teilnehmer/in Text
Name, Unterschrift oder Stempel der teilnehmenden Person zur Bestätigung der Durchführung für Laufende Nummer 23.
Laufende Nummer 24: Gruppenleistung / Bestätigung
24: Gruppenleistung am Date
Datum angeben, an dem die Gruppenleistung für Eintrag Nummer 24 stattgefunden hat.
Max length: 10 characters
24: Bestätigung Durchführung Teilnehmerin/Teilnehmer Text
Name, Unterschrift oder sonstige Bestätigung durch die Teilnehmerin/den Teilnehmer, die/die die Durchführung der Leistung für Eintrag Nummer 24 bestätigt.
Laufende Nummer 25: Gruppenleistung / Bestätigung
25: Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für die laufende Nummer 25 erbracht wurde; hier das entsprechende Leistungsdatum eintragen.
Max length: 10 characters
25: Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Name, Unterschrift oder kurze Bestätigung der durchführenden Person bzw. Teilnehmerin/des Teilnehmers für die Gruppenleistung mit laufender Nummer 25 eintragen.
Laufende Nummer 26: Gruppenleistung / Bestätigung
26. Gruppenleistung am Date
Geben Sie das Datum an, an dem die Gruppenleistung (Einheit Nr. 26) stattgefunden hat.
Max length: 10 characters
26. Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Tragen Sie hier die Bestätigung durch die Teilnehmerin/den Teilnehmer für die Durchführung der Gruppenleistung Nr. 26 ein (z. B. Name, Unterschrift oder Kommentar, je nachdem, was verlangt wird).
Laufende Nummer 27: Gruppenleistung / Bestätigung
27: Gruppenleistung am Date
Geben Sie das Datum an, an dem die Gruppenleistung für die laufende Nummer 27 stattgefunden hat.
Max length: 10 characters
27: Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Tragen Sie die Bestätigung ein, dass die Durchführung durch die Teilnehmerin/den Teilnehmer (z. B. Name, Unterschrift oder Bestätigungshinweis) für die laufende Nummer 27 erfolgt ist.
Laufende Nummer 28: Gruppenleistung / Bestätigung
28. Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für Position 28 erbracht wurde; tragen Sie hier das entsprechende Leistungsdatum ein.
Max length: 10 characters
28. Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Name, Unterschrift oder sonstige Bestätigungsangaben der durchführenden Person bzw. der Teilnehmerin/des Teilnehmers zur Dokumentation der Durchführung für Position 28.
Laufende Nummer 29: Gruppenleistung / Bestätigung
29: Gruppenleistung am Date
Tragen Sie das Datum ein, an dem die Gruppenleistung für Eintrag 29 stattgefunden hat.
Max length: 10 characters
29: Bestätigung Durchführung Text
Geben Sie die Bestätigung ein (z. B. Name/Signatur, ggf. Dienststelle oder kurze Bemerkung), die die Durchführung der Gruppenleistung für Eintrag 29 bestätigt.
Laufende Nummer 9: Gruppenleistung / Sonderform / Bestätigung
9 - Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für Eintrag Nr. 9 stattgefunden hat; tragen Sie das entsprechende Datum ein.
Max length: 10 characters
9 - Sonderform / Einzelleistung am Date
Datum der Sonderform oder Einzelleistung, die zu Eintrag Nr. 9 erbracht wurde; geben Sie das entsprechende Datum an.
Max length: 10 characters
9 - Bestätigung Durchführung Teilnehmerin/Teilnehmer Text
Name, Unterschrift oder sonstige Bestätigungsangabe der teilnehmenden Person oder der durchführenden Stelle zur Bestätigung der Durchführung für Eintrag Nr. 9.
Nachsorgeanbieter Stempel und Institutionskennzeichen
1 - Stempel des Nachsorgeanbieters Text
Tragen Sie hier den offiziellen Stempel oder die firmenspezifische Kennzeichnung des Nachsorgeanbieters ein (Name/Logo-Text oder Stempeltext).
2 - Institutionskennzeichen (IK) Number
Geben Sie hier das Institutionskennzeichen (IK) der Einrichtung ein, also die eindeutige Identifikationsnummer der Institution.
Max length: 9 characters
Summary of Services
Total Group Services Number
Provide the total sum of all group services.
Total Individual Services Number
Provide the total sum of all individual services.
T-RENA Row 1 (Laufende Nummer 1)
T-RENA Row 1 - Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für Laufende Nummer 1 stattgefunden hat; tragen Sie hier das entsprechende Datum ein.
Max length: 10 characters
T-RENA Row 1 - Sonderform: Einzelleistung am Date
Datum der Einzel-/Sonderleistung für Laufende Nummer 1 (falls zutreffend); geben Sie das Datum der Einzelleistung ein.
Max length: 10 characters
T-RENA Row 1 - Bestätigung Durchführung Teilnehmer Text
Name, Unterschrift oder sonstige Bestätigungsangabe des Teilnehmers/der Teilnehmerin zur Durchführung der Leistung für Laufende Nummer 1.
T-RENA Row 2 (Laufende Nummer 2)
2. Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für Laufende Nummer 2 stattgefunden hat.
Max length: 10 characters
2. Sonderform: Einzelleistung am Date
Datum, an dem die Sonderform (Einzelleistung) für Laufende Nummer 2 erbracht wurde.
Max length: 10 characters
2. Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Bestätigungsangaben des Teilnehmers/der Teilnehmerin für Laufende Nummer 2 (z. B. Name, Unterschrift oder sonstige Nachweisangaben zur Durchführung).
T-RENA Row 3 (Laufende Nummer 3)
3. Gruppenleistung am Date
Tragen Sie das Datum ein, an dem die Gruppenleistung für die laufende Nummer 3 stattgefunden hat (Tag/Monat/Jahr).
Max length: 10 characters
3. Sonderform: Einzelleistung am Date
Geben Sie das Datum an, an dem die Sonderform bzw. die Einzelleistung für die laufende Nummer 3 erbracht wurde (Tag/Monat/Jahr).
Max length: 10 characters
3. Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Tragen Sie hier den Namen, die Unterschrift oder sonstige Bestätigungsangaben ein, die die Durchführung der Leistung für die laufende Nummer 3 durch die Teilnehmerin/den Teilnehmer bestätigen.
T-RENA Row 30
T-RENA Row 30 Group Service Date Date
Enter the date when the T-RENA group service was performed for row 30.
Max length: 10 characters
T-RENA Row 30 Participant Confirmation Text
Provide confirmation regarding the participant's conduct or performance for T-RENA Row 30.
T-RENA Row 31
T-RENA Row 31 Group Performance Date Date
Enter the date of the group performance.
Max length: 10 characters
T-RENA Row 31 Participant Confirmation Text
Provide the confirmation regarding the participant's attendance or completion.
T-RENA Row 32
T-RENA Row 32 Group Performance Date Date
Enter the date when the group performance for T-RENA row 32 took place.
Max length: 10 characters
T-RENA Row 32 Participant Confirmation Text
Provide confirmation details regarding the participant's execution or attendance for T-RENA row 32.
T-RENA Row 33
Row 33 Group Performance Date Date
Enter the date of the group performance.
Max length: 10 characters
Row 33 Participant Confirmation Text
Enter the confirmation details for the participant's execution.
T-RENA Row 34
T-RENA Row 34 Group Performance Date Date
Enter the date of the group performance for T-RENA Row 34.
Max length: 10 characters
T-RENA Row 34 Participant Confirmation Text
Provide confirmation of participation by the participant for T-RENA Row 34.
T-RENA Row 35
Row 35 Group Service Date Date
Enter the date when the group service was performed for row 35.
Max length: 10 characters
Row 35 Participant Confirmation Text
Provide confirmation details regarding the participant's execution for row 35.
T-RENA Row 36
T-RENA Row 36 Group Performance Date Date
Enter the date when the group performance for T-RENA row 36 took place.
Max length: 10 characters
T-RENA Row 36 Participant Confirmation Text
Enter the confirmation details regarding the execution by the participant for T-RENA row 36.
T-RENA Row 37
T-RENA Row 37 Group Performance Date Date
Please enter the date of the group performance for T-RENA row 37.
Max length: 10 characters
T-RENA Row 37 Participant Confirmation Text
Please provide confirmation of the participant's execution or completion for T-RENA row 37.
T-RENA Row 38
T-RENA 38th Row Group Performance Date Date
Enter the date of the group performance for the 38th T-RENA row.
Max length: 10 characters
T-RENA 38th Row Participant Confirmation Text
Provide the confirmation of participation by the participant for the 38th T-RENA row.
T-RENA Row 39
T-RENA Row 39 Group Performance Date Date
Enter the date of the group performance for T-RENA in row 39.
Max length: 10 characters
T-RENA Row 39 Participant Confirmation Text
Provide the confirmation details for the participant's execution for T-RENA in row 39.
T-RENA Row 4 (Laufende Nummer 4)
Row 4 — Gruppenleistung am (group session date) Date
Enter the calendar date when the group T-RENA session for Laufende Nummer 4 took place.
Max length: 10 characters
Row 4 — Sonderform: Einzelleistung am (individual session date) Date
Enter the calendar date when any special individual T-RENA service for Laufende Nummer 4 was provided.
Max length: 10 characters
Row 4 — Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in (participant confirmation) Text
Provide the participant’s confirmation for Laufende Nummer 4 — for example a signature, printed name, or brief confirmation note verifying they attended or received the service.
T-RENA Row 5 (Laufende Nummer 5)
5. Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für die Laufende Nummer 5 stattgefunden hat; geben Sie das entsprechende Datum an.
Max length: 10 characters
5. Sonderform: Einzelleistung am Date
Datum der Sonderform bzw. der Einzelleistung für die Laufende Nummer 5 (wenn eine Einzelleistung statt der Gruppenleistung erbracht wurde).
Max length: 10 characters
5. Bestätigung Durchführung Teilnehmerin / Teilnehmer Text
Bestätigung durch die Teilnehmerin/den Teilnehmer für Laufende Nummer 5; tragen Sie hier die Unterschrift, den Namen oder die sonstige verlangte Bestätigungseintragung ein.
T-RENA Row 6 (Laufende Nummer 6)
6. Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für Laufende Nummer 6 erbracht wurde; tragen Sie das betreffende Datum für diese Zeile ein.
Max length: 10 characters
6. Sonderform: Einzelleistung am Date
Datum, an dem die Sonderform/Einzelleistung für Laufende Nummer 6 erbracht wurde; tragen Sie das betreffende Datum für diese Zeile ein.
Max length: 10 characters
6. Bestätigung Durchführung Teilnehmerin/Teilnehmer Text
Bestätigung durch die Teilnehmerin/den Teilnehmer für Laufende Nummer 6 (z. B. Unterschrift oder ausgeschriebener Name), die den Abschluss oder die Teilnahme an der genannten Leistung belegt.
T-RENA Row 7 (Laufende Nummer 7)
7. Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für Eintrag Nr. 7 stattgefunden hat; tragen Sie Tag, Monat und Jahr des Veranstaltungstermins ein.
Max length: 10 characters
7. Sonderform / Einzelleistung am Date
Datum der Sonderform bzw. der Einzelleistung für Eintrag Nr. 7; geben Sie Tag, Monat und Jahr des entsprechenden Termins an.
Max length: 10 characters
7. Bestätigung Durchführung Teilnehmer/in Text
Bestätigung durch Teilnehmerin/Teilnehmer (z. B. Unterschrift, Name oder kurze Bestätigungstext) für die Durchführung der Leistung bei Eintrag Nr. 7.
T-RENA Row 8 (Laufende Nummer 8)
8 - Gruppenleistung am Date
Datum, an dem die Gruppenleistung für die laufende Nummer 8 stattgefunden hat; tragen Sie das betreffende Datum ein.
Max length: 10 characters
8 - Sonderform: Einzelleistung am Date
Datum, an dem eine Sonderform/Einzelleistung für die laufende Nummer 8 erbracht wurde; tragen Sie das betreffende Datum ein.
Max length: 10 characters
8 - Bestätigung Durchführung Teilnehmerin/Teilnehmer Text
Name, Unterschrift oder sonstige Bestätigungsangabe der teilnehmenden Person oder der durchführenden Stelle zur Bestätigung der Durchführung für Nummer 8.
Teilnahme Zeitraum (vom / bis)
Teilnahme vom Date
Datum, an dem die Teilnahme an T-RENA begonnen hat; tragen Sie hier das Anfangsdatum der Teilnahme ein.
Max length: 8 characters
Teilnahme bis Date
Datum, an dem die Teilnahme an T-RENA geendet hat; tragen Sie hier das Enddatum der Teilnahme ein.
Max length: 8 characters
Therapist's Confirmation
Confirmation Place and Date Text
Enter the place and date of the therapist's confirmation.
Therapist's Signature or Stamp Text
Provide the signature or stamp of the confirming therapist.
Versicherte / Versicherter Name und Geburtsdatum
Versicherte / Versicherter (Name, Vorname) Text
Tragen Sie den vollständigen Nach‑ und Vornamen der versicherten Person ein.
Geburtsdatum Date
Geben Sie das Geburtsdatum der versicherten Person an.
Max length: 8 characters
Versicherungsdaten
Versicherungsnummer Text
Tragen Sie hier die Versicherungsnummer der versicherten Person ein.
Max length: 12 characters
Kennzeichen (soweit bekannt) Text
Geben Sie hier das bekannte Kennzeichen oder Aktenzeichen zur Identifikation an, falls vorhanden.
Max length: 4 characters
MSAT / MSNR Text
Tragen Sie hier die MSAT- oder MSNR-Kennung bzw. -Nummer ein, sofern diese vorliegt.
Max length: 3 characters
Zuständiger Rentenversicherungsträger Combobox
Nennen Sie hier den Namen des zuständigen Rentenversicherungsträgers für die betroffene Person.
Rheinland Nord Bund Braunschweig-Hannover Bayern Süd Hessen Knappschaft-Bahn-See Mitteldeutschland Baden-Württemberg Schwaben Westfalen Oldenburg-Bremen Berlin-Brandenburg Nordbayern Saarland Rheinland-Pfalz