This form contains 411 fields organized into 13 sections. Below is a complete list of every field, its type, and what information is expected.

Field Name Type Description
Court Identification
Geschäftszeichen (Court Reference Number) Text
Provide the court’s internal file or reference number (Geschäftszeichen) for this case; this field is completed by the court.
Amtsgericht (Local Court) Text
Enter the full official name of the Amtsgericht (district court) responsible for this enforcement proceeding.
Court-Appointed Guardian for Creditor
Guardian Salutation Text
Mark or enter the appropriate salutation for the court-appointed guardian: ‘Herrn’ for a male guardian or ‘Frau’ for a female guardian.
Guardian Company/Name Text
Enter the guardian’s company name if it is a legal entity, or the guardian’s family name (surname) if it is an individual.
Guardian Given Name(s) Text
Enter the guardian’s first name(s). Leave this field blank if the guardian is a company.
Guardian Street Text
Enter the street name of the guardian’s primary business or residential address.
Guardian House Number Text
Enter the house or building number of the guardian’s address.
Guardian Postal Code Text
Enter the postal code (Postleitzahl) for the guardian’s address.
Guardian City Text
Enter the city or town (Ort) of the guardian’s address.
Guardian Country Text
If the guardian’s address is outside Germany, enter the country name here; otherwise leave this field blank.
Creditor Authorized Representative Details
Representative Salutation Text
Enter the salutation of the authorized representative by typing one of: “Herrn”, “Frau” or “Unternehmen.”
Representative Name/Company Text
Enter the family name of the representative or, if you selected “Unternehmen” above, enter the full company name.
Representative First Name(s) Text
If the authorized representative is a person, enter all given name(s) here; leave blank for a company.
Street Name Text
Enter the street name of the representative’s address without the house number.
House Number Text
Enter the house or building number associated with the street name entered above.
Postal Code Text
Enter the five-digit postal code (Postleitzahl) for the representative’s address.
City Text
Enter the town or city (Ort) corresponding to the postal code entered above.
Country (if not Germany) Text
If the representative’s address is outside Germany, enter the country name here; otherwise leave this field blank.
Business Reference Text
Enter the creditor’s internal business or case reference number (Geschäftszeichen) used in correspondence.
Creditor Bank Account Information
Account Holder Name Text
Enter the full name of the account holder. Depending on which applies, this may be the creditor, the legal representative, the authorized agent, or a different named account holder.
IBAN Text
Enter the International Bank Account Number of the creditor’s bank account, including country code and check digits.
BIC Text
Enter the Bank Identifier Code (SWIFT code) of the bank. You may leave this blank if the IBAN begins with “DE.”
Payment Reference Text
Specify the purpose of the payment. Provide any reference or description (e.g. case number, invoice number) that should appear on the transaction.
Creditor Firm / Function and Immediate Representative
Creditor firm or function Text
Enter the full legal name of the creditor’s company. If the creditor is not a corporate entity but acts in an official capacity (e.g. as a statutory officer), enter that function or title instead.
Representative function Text
If the creditor firm or function is represented by an individual, enter that person’s role or job title (for example, authorized signatory or attorney-in-fact).
Representative surname Text
Enter the family name (last name) of the individual who is representing the creditor firm or function.
Representative given name(s) Text
Enter the given name(s) (first and any middle names) of the individual who is representing the creditor firm or function.
Creditor Statutory Representative
Statutory Representative Salutation Text
Enter “Herrn” if the statutory representative is male or “Frau” if the statutory representative is female.
Statutory Representative Name Text
Enter the family name (surname) or, if applicable, the company name of the statutory representative.
Statutory Representative Given Name(s) Text
Enter the first name or multiple given names of the statutory representative.
Statutory Representative Street Text
Enter the street name of the statutory representative’s address.
Statutory Representative House Number Text
Enter the house number of the statutory representative’s address.
Statutory Representative Postal Code Text
Enter the postal code (Postleitzahl) of the statutory representative’s address.
Statutory Representative City Text
Enter the city (Ort) of the statutory representative’s address.
Statutory Representative Country Text
If the statutory representative’s address is outside Germany, enter the country name; otherwise leave this field blank.
Debtor Court-Appointed Guardian Details
Court-Appointed Guardian Salutation Text
Enter the appropriate salutation for the court-appointed guardian: 'Herrn' for Mr. or 'Frau' for Ms.
Court-Appointed Guardian Name Text
Provide the guardian’s last name if a natural person, or the company/organization name if a corporate guardian.
Court-Appointed Guardian Given Name(s) Text
If the guardian is a natural person, enter their first name(s); otherwise leave this field blank.
Court-Appointed Guardian Street Text
Enter the street name of the guardian’s primary address.
Court-Appointed Guardian House Number Text
Enter the house or building number corresponding to the guardian’s address.
Court-Appointed Guardian Postal Code Text
Enter the postal code (Postleitzahl) for the guardian’s address.
Court-Appointed Guardian City Text
Enter the city (Ort) of the guardian’s address.
Court-Appointed Guardian Country Text
If the guardian’s address is outside Germany, enter the country name; otherwise leave this field blank.
Debtor Legal Representative Details
Title (Herrn/Frau) Text
Select either “Herrn” or “Frau” to indicate the legal representative’s salutation.
Last Name Text
Enter the legal representative’s family name exactly as shown in official records.
First Name(s) Text
Enter the legal representative’s given name or names.
Street Text
Enter the street name of the legal representative’s address (do not include the house number).
House Number Text
Enter the house number of the legal representative’s address.
Postal Code Text
Enter the postal code (ZIP code) of the legal representative’s address.
City Text
Enter the city or town of the legal representative’s address.
Country (if not Germany) Text
If the legal representative’s address is outside Germany, enter the country name; otherwise leave this field blank.
General
Ziffer des weiteren Gläubigers Text
Geben Sie die Nummer (Ziffer) ein, unter der der weitere Gläubiger in der ergänzenden Anlage an Position 1 aufgeführt ist.
Firma oder Funktion CheckBox
gesetzlicher Vertreter CheckBox
Betreuer CheckBox
Ausschließlichkeitserklärung CheckBox
Herr CheckBox
Frau CheckBox
Sonstige CheckBox
Herr CheckBox
Frau CheckBox
Sonstige CheckBox
gesetzlicher Vertreter CheckBox
Herr CheckBox
Frau CheckBox
Sonstige CheckBox
vertreten durch CheckBox
Ziffer des Hauptgläubigers Text
Tragen Sie hier die Nummer (Ziffer) ein, unter der der Hauptgläubiger in Ihrer Gläubigeraufstellung an Position 2 geführt wird.
Herr CheckBox
Frau CheckBox
Unternehmen CheckBox
Sonstige CheckBox
nicht vorsteuerabzugsberechtigt CheckBox
Gläubiger gemäß Anlage CheckBox
Gläubiger CheckBox
gesetzlicher Vertreter CheckBox
Bevollmächtigter CheckBox
abweichender Kontoinhaber CheckBox
Gläubiger (Ziffer 1) Text
Tragen Sie hier die Ziffer ein, unter der der Gläubiger in Nummer 1 des Formulars aufgeführt ist.
Herr CheckBox
Frau CheckBox
Unternehmen CheckBox
Sonstige CheckBox
Schuldner (Ziffer 2) Text
Tragen Sie hier die Ziffer ein, unter der der Schuldner in Nummer 2 des Formulars aufgeführt ist.
Firma oder Funktion CheckBox
Ausschließlichkeitserklärung CheckBox
Herr CheckBox
Frau CheckBox
Sonstige CheckBox
Herr CheckBox
Frau CheckBox
Sonstige CheckBox
vertreten durch CheckBox
Betreuer CheckBox
gesetzlicher Vertreter CheckBox
Schuldner (Ziffer 3) Text
Tragen Sie hier die Ziffer ein, unter der der Schuldner in Nummer 3 des Formulars aufgeführt ist.
Herr CheckBox
Frau CheckBox
Unternehmen CheckBox
Sonstige CheckBox
Schuldner gemäß Anlage CheckBox
gesetzlicher Vertreter CheckBox
Herr CheckBox
Frau CheckBox
Sonstige CheckBox
Sonstige Text
Name Text
Vorname(n) Text
Hausnummer Text
Straße Text
Ort Text
Postleitzahl Text
Land (wenn nicht Deutschland) Text
Ziffer Text
Art Text
Gericht/Notar/Behörde Text
Datum Text
Geschäftszeichen Text
Ziffer Text
Art Text
Gericht/Notar/Behörde Text
Datum Text
Geschäftszeichen Text
Vollstreckungstitel gemäß Anlage CheckBox
Ziffer Text
Herr CheckBox
Frau CheckBox
Unternehmen CheckBox
Sonstige CheckBox
Sonstige Text
Name/Firma Text
ggf. Vorname(n) Text
Straße Text
Hausnummer Text
Postleitzahl Text
Ort Text
Land (wenn nicht Deutschland) Text
Geschäftszeichen Text
Kosten für die Zustellung CheckBox
Durchsuchungsbeschluss CheckBox
und CheckBox
Ziffer Text
Ziffer Text
Ziffer Text
Herr CheckBox
Frau CheckBox
Unternehmen CheckBox
Sonstige CheckBox
Sonstige Text
Name/Firma Text
ggf. Vorname(n) Text
Straße Text
Hausnummer Text
Postleitzahl Text
Ort Text
Land (wenn nicht Deutschland) Text
Registergericht Text
Registernummer Text
Geschäftszeichen Text
elektronische Zustelladresse/SAFE-ID Text
Ziffer Text
Modulbuchstaben Text
Herr CheckBox
Frau CheckBox
Unternehmen CheckBox
Sonstige CheckBox
Sonstige Text
Name/Firma Text
ggf. Vorname(n) Text
Straße Text
Hausnummer Text
Postleitzahl Text
Ort Text
Land (wenn nicht Deutschland) Text
Registergericht Text
Registernummer Text
Geschäftszeichen Text
elektronische Zustelladresse/SAFE-ID Text
Ziffer Text
Modulbuchstaben Text
Herr CheckBox
Frau CheckBox
Unternehmen CheckBox
Sonstige CheckBox
Sonstige Text
Name/Firma Text
ggf. Vorname(n) Text
Straße Text
Hausnummer Text
Postleitzahl Text
Ort Text
Land (wenn nicht Deutschland) Text
Registergericht Text
Registernummer Text
Geschäftszeichen Text
elektronische Zustelladresse/SAFE-ID Text
Ziffer Text
Modulbuchstaben Text
weitere Drittschuldner CheckBox
Jahr Text
weitere Forderungen CheckBox
weitere Forderungen Text
Agentur für Arbeit CheckBox
Versicherungsträger CheckBox
Versorgungseinrichtung CheckBox
Bezeichnung der Geldleistung Text
Nummer Text
Weitere Forderungen CheckBox
Weitere Forderungen Text
Betrag Text
Vertragsnummer Text
Weitere Forderungen CheckBox
Weitere Forderungen Text
Anspruch auf Zugang CheckBox
Anspruch auf Herausgabe CheckBox
Weitere Forderungen CheckBox
Weitere Forderungen Text
Jahr Text
frühere Kalenderjahre CheckBox
Weitere Forderungen CheckBox
Weitere Forderungen Text
Weitere Forderungen CheckBox
Weitere Forderungen Text
Lohn- und Gehaltsabrechnungen CheckBox
Ziffer Text
Ziffer Text
Sparbücher CheckBox
Ziffer Text
Ziffer Text
Kontoauszüge CheckBox
Ziffer Text
Ziffer Text
Zugang zum Schließfach CheckBox
Ziffer Text
Ziffer Text
Wertpapiere CheckBox
Ziffer Text
Versicherungspolicen CheckBox
Ziffer Text
Ziffer Text
Bescheinigung nach § 903 Abs. 1 S. 2 ZPO CheckBox
Weitere Anordnungen CheckBox
Weitere Anordnung Text
Weitere Anordnungen CheckBox
Weitere Anordnung Text
Überweisung zur Einziehung CheckBox
Überweisung an Zahlugs statt CheckBox
Weitere Forderungen Text
Ziffer Text
Name Text
Vorname(n) Text
Geburtsdatum Text
Verwandschaftsverhältnis Text
vollständig CheckBox
teilweise CheckBox
nicht CheckBox
Name Text
Vorname(n) Text
Geburtsdatum Text
Verwandschaftsverhältnis Text
vollständig CheckBox
teilweise CheckBox
nicht CheckBox
Name Text
Vorname(n) Text
Geburtsdatum Text
Verwandschaftsverhältnis Text
vollständig CheckBox
teilweise CheckBox
nicht CheckBox
Angaben zu Unterhaltspflichten Text
sonstige Angaben Text
erwerbstätig CheckBox
nicht erwerbstätig CheckBox
ledig CheckBox
mit dem Gläubiger verheiratet CheckBox
mit einem Dritten verheiratet CheckBox
geschieden CheckBox
Ziffer Text
Arbeitseinkommen CheckBox
Ziffer Text
Betrag Text
Ziffer Text
Betrag Text
Ziffer Text
Geldleistung CheckBox
Bezeichnung der Geldleistung Text
Ziffer Text
Ziffer Text
Arbeitseinkommen Drittschuldner CheckBox
Geldleistung Sozialgesetzbuch CheckBox
Geldleistung CheckBox
Bezeichnung der Geldleistung Text
Ziffer Text
Betrag Text
Bezeichnung der Geldleistung Text
Ziffer Text
Betrag Text
Ziffer Text
Zahlungspflicht nicht absichtlich entzogen CheckBox
Ziffer Text
Name Text
Vorname(n) Text
Art und Höhe des Einkommens Text
Name Text
Vorname(n) Text
Geburtsdatum Text
Art und Höhe des Einkommens Text
Name Text
Vorname(n) Text
Geburtsdatum Text
Art und Höhe des Einkommens Text
Name Text
Vorname(n) Text
Geburtsdatum Text
Art und Höhe des Einkommens Text
Weitere Angaben CheckBox
Weitere Angaben Text
Pfändbarkeit wird angeordnet CheckBox
Ziffer Text
Rückstände werden fällig CheckBox
Datum Text
Betrag Text
Monatlich belassener Betrag CheckBox
Betrag Text
gleichrangige Unterhaltsansprüche CheckBox
Zahl Text
Zahl Text
Arbeitseinkommen CheckBox
sonstige Anordnungen Text
Gründe Text
Arbeitseinkommen CheckBox
Guthaben auf P-Konto CheckBox
Name Text
Vorname(n) Text
Geburtsdatum Text
ganz CheckBox
in Höhe von Euro CheckBox
Betrag Text
in Höhe von Prozent CheckBox
Zahl Text
Name Text
Vorname(n) Text
Geburtsdatum Text
ganz CheckBox
in Höhe von Euro CheckBox
Betrag Text
in Höhe von Prozent CheckBox
Zahl Text
Name Text
Vorname(n) Text
Geburtsdatum Text
ganz CheckBox
in Höhe von Euro CheckBox
Betrag Text
in Höhe von Prozent CheckBox
Zahl Text
Gründe Text
Beschreibung Text
Pfändbarkeit wird angeordnet CheckBox
Ziffer Text
Arbeitseinkommen CheckBox
Guthaben auf P-Konto CheckBox
Betrag Text
Unterhaltspflichten CheckBox
Betrag Text
Beschreibung Text
(teilweise) Nichtberücksichtigung CheckBox
Ziffer Text
Datum Text
Name Rechtspflegerin/Rechtspfleger Text
ausgefertigt CheckBox
beglaubigt CheckBox
Datum Text
Name Urkundsbeamtin/Urkundsbeamter Text
Primary Creditor Identification
Salutation/Entity Type Text
Enter or select ‘Herrn’, ‘Frau’ or ‘Unternehmen’ to indicate whether the creditor is a male individual, a female individual or a company.
Creditor Name/Company Text
Enter the surname of the individual creditor or the full registered company name.
Given Name(s) (if applicable) Text
If the creditor is an individual, enter their first name(s); leave blank for a company.
Street Name Text
Enter the street name of the creditor’s address.
House Number Text
Enter the house number of the creditor’s address.
Postal Code Text
Enter the postal (ZIP) code for the creditor’s address.
City Text
Enter the city or town of the creditor’s address.
Country (if not Germany) Text
If the creditor’s address is outside Germany, enter the country name; otherwise leave blank.
Creditor’s Reference Number (Geschäftszeichen) Text
Enter the reference number or case identifier used by the creditor, if applicable.
Register Court Text
If the creditor is listed in a commercial or association register, enter the name of the registering court; otherwise leave blank.
Registration Number Text
If the creditor is registered in a public register, enter the corresponding registration number; otherwise leave blank.
Primary Debtor Details
Salutation Text
Select the appropriate salutation for the primary debtor: Herr (Mr.), Frau (Ms.), or Unternehmen (Company).
Name or Company Text
Enter the full last name of the individual debtor or the registered company name of the primary debtor.
First Name(s) Text
Enter the first name(s) of the individual primary debtor. Leave blank if the debtor is a company.
Street Text
Enter the street name of the primary debtor’s address.
House Number Text
Enter the house number of the primary debtor’s address.
Postal Code Text
Enter the postal code (Postleitzahl) for the primary debtor’s address.
City Text
Enter the city (Ort) of the primary debtor’s address.
Country (if not Germany) Text
Enter the country name if the address is outside Germany; leave blank for German addresses.
Business Reference Text
Enter the internal business reference number or file reference (Geschäftszeichen) for this debtor.
Date of Birth Date
Enter the primary debtor’s date of birth in the format DD.MM.YYYY.
Place of Birth Text
Enter the primary debtor’s place of birth (Geburtsort).
Register Court Text
Enter the name of the court of registration (Registergericht) where the debtor or company is registered, if applicable.
Register Number Text
Enter the registration number (Registernummer) assigned by the register court.
Representative’s Statutory Representative
Statutory Representative Salutation Text
Enter the salutation for the statutory representative by typing either 'Herrn' or 'Frau'.
Statutory Representative Last Name Text
Enter the statutory representative’s family name exactly as it appears on official documents.
Statutory Representative First Name(s) Text
Enter the statutory representative’s given name or names.
Statutory Representative House Number Text
Enter the house number of the statutory representative’s street address.
Statutory Representative Street Text
Enter the street name of the statutory representative’s address.
Statutory Representative City Text
Enter the city of the statutory representative’s address.
Statutory Representative Postal Code Text
Enter the postal code (Postleitzahl) of the statutory representative’s address.
Statutory Representative Country Text
If the statutory representative’s address is outside Germany, enter the country; otherwise leave blank.
Represented Company/Function Details
Company or Function Text
Enter the full legal name of the company or the official functional designation under which the debtor is represented.
Representative’s Function Text
Enter the role or position title of the person who is acting on behalf of the company or function given above.
Representative’s Last Name Text
Enter the family name/surname of the individual appointed to represent the company or function.
Representative’s Given Name(s) Text
Enter the first name and any middle names of the individual appointed to represent the company or function.